交通事故に対して健康保険は使えるのか?

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交通事故で負傷した場合、基本的に健康保険により治療できないものは無いと言われています。ですので、特別な傷害や疾病でない限り健康保険を使用して治療行為を受けることができます。

しかし、交通事故で治療を受ける場合、怪我を負った被害者の治療費は、加害者側が負担することなので、被害者に過失が無い場合は、わざわざ健康保険を使う必要はありません。

また、健康保険を使って治療行為を受けるには、「第三者行為による傷病届」や「交通事故証明証」などの事故で負った怪我であることを証明する書類の提出が求められますので、健康保険を使おうと思うと手間が増えますので、自賠責保険や任意保険の保険金(自由診療)で治療を済ませる被害者が多いです。

交通事故で健康保険を使うメリット

上記では、健康保険を使うメリットが無いと言いましたが、状況によっては健康保険を使って治療を受けた方が良い場合があります。

被害者にも過失がある場合

被害者にも過失がある場合、状況によっては治療費を負担しなければいけない場合があります。例を挙げてみましょう。

治療費が自由診療で250万円(1点単価12円)、休業損害が80万円、慰謝料が70万円だと仮定しましょう。加害者の過失が100%の場合、被害者には400万円支払われることになります。しかし、被害者にも20%の過失が認められた場合、400万円×20%=「80万円」の負担を強いられることになります。(過失相殺)

しかし、健康保険を使うことで、診療単価が1点10円になりますので、治療費が250万円×(10円÷12円)=208.3万円になり、更に健康保険は自己負担が3割になりますので、実際にかかる治療費は、208.3×0.3=「62.5万」になります。休業損害と慰謝料を含めると、212.5万円になります。そこから被害者負担の20%を考慮すると、212.5×20%=42.5万円の負担で済むことになります。

ん?「何で被害者なのにお金を払わないといけないんだ!」と思われた方もいるかもしれません。すいません私の説明の仕方が悪いですね。

実際には被害者は貰う側の立場ですので、健康保険を使わない場合は「320万円」、健康保険を使う場合は「357.5万円」を受け取ることができます。

加害者が任意保険に加入していなくて支払能力が無い場合

自賠責保険の場合、障害に対する限度額が120万円なので、それを超える治療費が発生した場合は自賠責で治療費を補えなくなります。加害者が任意保険に加入していればそこから補償を受けることができますが、加害者が任意保険に加入していない場合、120万円から漏れた分は加害者が支払うことになります。

そこで、加害者にその加算された分の治療費を支払う能力が無い場合、支払うまでは、被害者が治療費を負担することになります。自由診療の場合は、健康診療に比べて3倍以上の負担を強いられるので、長期的に治療が必要な場合、被害者にはかなりの負担がかかることになります。

交通事故で健康保険を使うデメリット

手続きが面倒

先ほども申し上げましたが、交通事故で健康保険を使う場合は、その事故の影響で怪我をしたと証明する書類が必要になりますので、その書類を揃えるのが面倒です。

治療の範囲が狭まる

保険に適用される範囲での治療になりますので、保険適用外の治療を行うことができません。ですが、現在の医療では、交通事故に関する治療のほとんどが、自由診療の範囲で治療できますので、あまり気にする必要もありません。

書類の作成を拒まれる可能性が・・・

病院によっては、健康保険を利用することで、後遺障害診断書や診療報酬明細書の作成を拒まれる可能性があります。

病院側から嫌がれる可能性がある

健康保険を使わないと言うことは自由診療になりますので、病院側は診療点数を自由に決めることができます。一方、健康保険の診療点数は10点と決められていますので、自由診療に比べて病院側の儲けが少なくなります。明らさまに「報酬が少なくなるので診療できません」と言われることはあり得ませんが、何かとそれらしい理由を付けて自由診療を勧める病院もあるようです。

そういった理由で、交通事故では健康保険は使えないと誤認している人がいる様です。

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公開日: 2014年5月18日